Zur Darlegungspflicht einer BAG bei sachlich-rechnerischer Richtigstellung

Vertragsärzte trifft die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung. Dabei handele es sich um das Fundament des auf Vertrauen in die Richtigkeit der Berechnungsdaten beruhenden Systems der vertragsärztlichen Versorgung (so Landessozialgericht Schleswig-Holstein, Urteil vom 22.02.2022). Liegen die Voraussetzungen einer GOP des EBM nicht vor oder lässt sich die Erfüllung der Voraussetzungen im Einzelfall nicht nachweisen, darf die KV die GOP im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung in vollem Umfang streichen.

Hat eine in einer BAG tätige Ärztin oder ein in einer BAG tätiger Arzt eine GOP abgerechnet, die nach dem EBM nur für Ärzte einer bestimmten Facharztgruppe berechnungsfähig ist, obliegt es der BAG, im Einzelnen darzulegen, worauf die fehlerhafte Abrechnung beruht. Dazu zählt wenigstens, dass dargelegt wird, welcher in der BAG tätige Arzt die fehlerhaft abgerechnete Leistung erbracht hat, ob die aus dem fremden Fachgebiet des EBM abgerechnete Leistung tatsächlich erbracht wurde (oder aber eine Leistung aus einem anderen Fachgebiet), und aufgrund welcher Umstände es ggf. zur Angabe einer unzutreffenden GOP bzw. Arztnummer gekommen ist. Unterlässt die BAG diesen Vortrag, ist die fehlerhaft in Rechnung gestellte GOP nicht abrechenbar.

Hinweis für die Praxis: In einer BAG sollte darauf geachtet werden, dass immer derjenige Arzt die Leistung erbringt und abrechnet, der auch die entsprechende Abrechnungsbefugnis hat, sei es aufgrund der Fachgruppe oder einer speziellen Abrechnungsgenehmigung. In diesem Zusammenhang sei auch daran erinnert, dass spezielle Leistungen, für die eine Genehmigung erforderlich ist, erst abrechenbar sind, wenn diese Genehmigung auch vorliegt.